| 種別※ |
※該当欄にチェックしてください。
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| 法人名（氏名）※ |
- フリガナ
- 漢字
※ 法人およびNPOは、正式名称をご記入ください。
※ 個人の方で、法人（事業者）に所属する場合は、個人名の後に（ ）書きで所属法人（事業者）もご記入ください。
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| 常勤換算数※ |
※該当欄にチェックしてください。
※ 常勤換算数は、直近の介護サービス情報公表の基本情報掲載の人数（情報公表対象外の介護サービス事業については、直近の把握可能な常勤換算数）を基にご記入ください。【計算式】常勤換算数=職員の1週間の勤務時間合計÷事業所が定めている1週間の職員1人当り勤務時間
※複数のサービス（指定介護と予防の兼業は、一つのサービスとみなします）や複数の事業所で事業展開している場合は、それぞれの常勤換算数を合算してください。ただし、名古屋市近郊以外でも事業展開している法人においては、本研究会活動に参加される範囲でご記入いただければ結構です。
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| 業種・サービス※ |
※該当する項目すべてを選択してください。（複数選択可能です）
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| 法人代表者※ |
- フリガナ
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
- 漢字
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
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| 役職※ |
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
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| 担当事業所(部署)※ |
- フリガナ
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
- 漢字
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
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| 担当者※ |
- フリガナ
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
- 漢字
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
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| 役職※ |
- ※項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。
※ 担当事業所、担当者は、今後の案内等送付先となります。
お間違えのないようご記入願います。 |
| 所在地 |
- 〒 -
- 市町村番地
- マンション名など
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| TEL※ |
※ 半角英数で入力してください。 |
| FAX※ |
※ 半角英数で入力してください。 |
| E-mail※ |
※ 半角英数で入力してください。 |
| 入会理由 |
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| ○○@meikaiken.gr.jpのメールアドレスの配布※ |
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※該当欄にチェックしてください。
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